Периодический опрос
Наблюдение за симптомами и опрос удовлетворенности клиента (каждые 3-4 сеанса)
Спасибо, что заполняете этот опросник удовлетворенности клиента о вашем прогрессе и опыте работы в Психологическом центре Григория Мисютина.

Уделив время заполнению этого опроса, который в идеале заполняется каждые три-четыре сеанса, вы сможете помочь своему терапевту понять, что хорошо работает в консультировании, а что, если что-то нужно скорректировать в процессе терапии, чтобы помочь вам достичь своих целей.

Как и вся информация о клиенте, ваши ответы будут строго конфиденциальны. Нам понадобится какой-то идентификатор от вас, чтобы мы могли сопоставить ваши ответы с вашим кейсом, которое находится в нашем архиве. Таким идентификатором может быть дата и время вашей последней сессии, или первые три буквы вашей фамилии и инициалы, или какой-либо другой идентификатор, который вы заранее договорились использовать с вашим терапевтом.

Вы также можете заполнить этот опрос на бумажном носителе, если предпочитаете. Если вы выберете бумажный вариант, вы можете отправить заполненный опрос по WhatsApp +7(906) 026-5533 (конфиденциальный номер) или принести его с собой на следующий сеанс.

Заполнение анкеты займет около 5 минут (больше, если вы будете добавлять комментарии, которые могут быть очень полезны вашему терапевту) или 48 щелчка мышью. Если вы хотите сохранить копию, пожалуйста, распечатайте эту страницу в браузере перед отправкой опроса.

Обратите внимание, что все поля, отмеченные звездочкой, должны быть заполнены.
Мне _____ лет.
Я прочитал и принимаю политику конфиденциальности.
Я хочу, чтобы руководство связалось со мной.
Дата сеанса
Идентификатор
(Это может быть первые три буквы вашей фамилии и инициалы)
Пол
Имя терапевта
Вспомните, что вас беспокоило, когда вы впервые пришли на консультацию. Используя приведенную ниже шкалу, выберите, пожалуйста, цифру, которая лучше всего отражает, насколько, по вашему мнению, вы продвинулись в решении этих проблем
Используя приведенную ниже шкалу, выберите, пожалуйста, цифру, которая лучше всего отражает, насколько далеко, по вашим ожиданиям, вы продвинулись к настоящему моменту.
Не разговариваем друг с другом
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю. Вопрос относится именно к вашим отношениям с супругом или партнером - если вы одиноки, используйте оценку 0.
Проблемное общение
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю. Вопрос относится именно к вашим отношениям с супругом или партнером - если вы одиноки, используйте оценку 0.
Отсутствие доверия между нами
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю. Вопрос относится именно к вашим отношениям с супругом или партнером - если вы одиноки, используйте оценку 0.
Чувство одиночества в отношениях
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю. Вопрос относится именно к вашим отношениям с супругом или партнером - если вы одиноки, используйте оценку 0.
Отсутствие привязанности и заботы между партнерами
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю. Вопрос относится именно к вашим отношениям с супругом или партнером - если вы одиноки, используйте оценку 0.
Чувство неудовлетворенности нашими отношениями в целом
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю. Вопрос относится именно к вашим отношениям с супругом или партнером - если вы одиноки, используйте оценку 0.
Чувство грусти, подавленности или депрессии
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Избегание определенных людей или мест
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Потеря интереса к занятиям, которые мне обычно нравятся
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Низкий уровень энергии / чувство усталости
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Проблемы со сном (не засыпает, не высыпается или рано просыпается)
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Ем слишком много или ем недостаточно
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Не способен/на ясно мыслить
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Не испытываю радости или удовольствия от жизни
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Приступы тревоги
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Беспокойство о вещах
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Вспышки гнева
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Низкая самооценка или низкая уверенность в себе
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Чувство вины
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Чувствую себя слишком напряженным/ной
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Мысли о самоубийстве
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Слишком много пью или злоупотребляю наркотиками
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Исполнение других компульсивных действий (например, азартные игры, секс, порно, покупки)
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Не справляюсь с работой
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Чувствую себя недовольным/ной своим рабочим местом (включая дом, если вы работаете дома, или повседневную работу по дому, если у вас нет оплачиваемой работы вне дома)
Пожалуйста, оцените, насколько сильно вы ощущали каждый симптом за последнюю неделю.
Я чувствую поддержку и понимание со стороны терапевта
Подход или стиль терапевта мне подходит
То, чему я учусь на консультациях, помогает мне совершать позитивные изменения
Я получил некоторые новые знания, которые изменили мои взгляды на мою ситуацию в лучшую сторону
Я пробую новые модели поведения, которые мне помогают
На наших занятиях мы рассказываем о том, что для меня важно
У меня (или у нас) есть четкие цели в отношении того, чего я (или мы) хотим достичь в консультировании
Я (или Мы) добиваюсь прогресса в достижении этих целей
Консультирование помогает мне улучшить качество моей жизни
(В случае терапии пар или семейной терапии, пожалуйста, ответьте вместо этого утверждения): Консультации помогают нам улучшить качество нашей совместной жизни
В целом, консультация была очень полезной до сих пор
Что на данный момент было наиболее полезным или что вам больше всего понравилось в консультационных услугах, которые вы получаете?
Есть ли что-нибудь, что сделало бы этот процесс более полезным или нужным для вас? (Например, есть ли темы, которые вы хотели бы, чтобы вы и ваш терапевт обсуждали, вещи, которые вы хотели бы, чтобы ваш терапевт делал больше или меньше, подходы, которые не работают, и т.д.)
Пожалуйста, добавьте сюда любые другие комментарии, которые вы хотите сделать перед отправкой этой формы.
Получить копию на мой емейл