+7 906 026 55 33
г. Москва, ул. Тверская дом 9
+7 499 705 15 25
записаться на консультацию
 
Мобильный
 Telegram
 WhatsApp

Заключительный опрос

По завершении терапии мы предлагаем заполнить опросник, позволяющий оценить Вашу удовлетворенность результатом терапии
Пройти опрос
Предоставляемая в опроснике информация строго конфиденциальна. Чтобы распознать Ваши ответы, нам потребуется идентификатор — им может служить дата и время последней сессии, первые три буквы Вашей фамилии, инициалы или какой-либо иной идентификатор, о котором Вы заранее договорились с вашим терапевтом.

Заполнение анкеты займет около 15 минут (, если Вы будете решите добавлять комментарии, которые могут быть оказаться очень полезными для Вашего терапевта). Если вы желаете сохранить копию, пожалуйста, распечатайте эту страницу в браузере перед отправкой опроса.

Вы также можете заполнить этот опрос на бумажном носителе(спросить на ресепшен центра), если предпочитаете бумажный носитель. Если вы выберете бумажный вариант, вы можете отправить заполненный опрос по WhatsApp +7(906) 026-5533 (номер администратора) или принести его с собой на следующий сеанс.

Ознакомиться с политикой конфиденциальности.
Обратите внимание, что некоторые поля подлежат обязательному заполнению.
Я прочитал и принимаю политику конфиденциальности.
Я хочу, чтобы руководство связалось со мной.
(Это может быть первые три буквы вашей фамилии и инициалы)
Пол
Подумайте о том, что вас беспокоило при первичном обращении. Используя приведенную ниже шкалу, выберите, пожалуйста, цифру, которая лучше всего отражает, насколько, по вашему мнению, вы продвинулись в решении этих проблем.
Выберите ответ ниже, который наилучшим образом отражает улучшения, которые, как вы ожидали, произойдут в решении этих проблем.
Оцените по шкале от 1 до 10, насколько полезной была для вас эта сессия
(т.е. в плане ощущения, что вас услышали и поняли, создания плана, укрепления надежды, лучшего понимания проблем, возможности выговориться, выхода из затруднительного положения и т.д.)
(Например, были ли темы, которые вы хотели обсудить, но не обсудили, что бы вы хотели изменить в процессе консультирования, подходы, которые могли бы работать лучше для вас? и т.д.)
Подумайте о том, что вас беспокоило, при первичном обращении. Используя приведенную ниже шкалу, выберите, пожалуйста, цифру, которая лучше всего отражает, насколько, по вашему мнению, вы продвинулись в решении этих проблем с помощью консультирования.
Используя следующую ниже шкалу, пожалуйста, выберите цифру, которая лучше всего отражает, насколько далеко Вы ожидали продвинуться с помощью консультирования.
Не разговариваем друг с другом.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Наличие токсичной коммуникации.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Отсутствие доверия между нами.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Ощущение одиночества в отношениях.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Отсутствие привязанности и заботы между нами.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Чувство неудовлетворенности нашими отношениями в целом.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Ощущение грусти, подавленности или депрессии.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Избегание определенных людей или мест.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Потеря интереса к занятиям, которые мне обычно нравятся.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Низкий уровень энергии / чувство усталости.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Проблемы со сном (не засыпает, не высыпается или рано просыпается)
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Есть слишком много или недостаточно пищи.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Не способность ясно мыслить.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Отсутствие чувства радости или удовольствия от жизни
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Приступы тревоги.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Чрезмерное и/или трудно контролируемое беспокойство, направленое в будущее
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Вспышки гнева
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Низкая самооценка или неуверенность в себе.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Чувство вины.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Ощущение напряжения
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Мысли о самоубийстве.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
лоупотребление алкоголем и/или наркотиками (наркотическими веществами или прописанными лекарствами).
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Другие виды компульсивного поведения (например, азартные игры, секс, порно, шопинг).
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Не справляюсь с работой.
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Ощущение неудовлетворенности своим рабочим местом (включая Ваш дом, если Вы работаете дома, или Вашу повседневную работу по дому, если у Вас нет оплачиваемой работы вне дома)
Пожалуйста, оцените, насколько сильно Вы ощущали каждый из симптомов за последнюю неделю. Примечание: первые шесть симптомов относятся именно к Вашим отношениям с супругом или партнером - если Вы одиноки, используйте оценку 0.
Я чувствовал(а) поддержку и понимание со стороны терапевта.
кажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением. Эти утверждения касаются Вашего опыта на консультационных сессиях.
Подход или стиль терапевта хорошо подходили мне.
кажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением. Эти утверждения касаются Вашего опыта на консультационных сессиях.
То, что я узнал(а) в ходе консультирования, помогли о мне осуществить позитивные изменения.
кажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением. Эти утверждения касаются Вашего опыта на консультационных сессиях.
Я получил(а) новые знания, которые изменили мои взгляды на мою ситуацию в лучшую сторону.
кажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением. Эти утверждения касаются Вашего опыта на консультационных сессиях.
Я пробовал(а) новые модели поведения во время наших сессий и между сессиями, которые действительно помогали мне.
кажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением. Эти утверждения касаются Вашего опыта на консультационных сессиях.
На сессиях мы действительно освещали то, о чем мне было важно поговорить
кажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением. Эти утверждения касаются Вашего опыта на консультационных сессиях.
У меня (или у нас) были четкие цели в отношении того, чего я (или мы) хотел достичь в ходе консультирования.
кажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением. Эти утверждения касаются Вашего опыта на консультационных сессиях.
Я (или мы ) добился прогресса в достижении этих целей.
кажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением. Эти утверждения касаются Вашего опыта на консультационных сессиях.
Консультирование помогло мне улучшить качество моей жизни.
кажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением. Эти утверждения касаются Вашего опыта на консультационных сессиях.
В целом, консультирование было очень полезным для меня.
кажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением. Эти утверждения касаются Вашего опыта на консультационных сессиях.
Я бы снова пришел на прием к терапевту, если бы возникла такая необходимость.
кажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением. Эти утверждения касаются Вашего опыта на консультационных сессиях.
Я бы безоговорочно рекомендовал услуги Психологического центра Григория Мисютина
(т.е. были ли темы, которые Вы хотели бы обсудить с терапевтом, вещи, которые Вы хотели бы, чтобы терапевт делал больше или меньше, подходы, которые не работали, и т.д.)
Пожалуйста, отметьте одно из приведенных ниже утверждений, которое в наибольшей степени соответствует Вашей основной причине прекращения консультирования.